Consulta BioMental

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Nombre del terapeuta actual Nombre del medico primario actual

Medicamentos actuales

Medicamento 1

Seguro

Seguro primario Numero de poliza Tarjeta de seguro primario

Tiene seguro secundario?

Si No

Tiene algun tipo de cobertura de Medicare?

Esto incluye Medicare como seguro primario, seguro secundario, Medicare Advantage o cualquier otro plan relacionado con Medicare.

Si No

Historial de tratamiento

Ha realizado TMS anteriormente?

Si No

Ha probado SPRAVATO anteriormente?

Si No

Para su evaluacion, que opcion prefiere?

Cita de telesalud Cita en persona

Historial de medicamentos anteriores

Que SNRI ha tomado en el pasado?

Historial de seguridad y terapia

Tiene antecedentes de alguno de los siguientes?

Actualmente esta en terapia o la ha intentado antes?

Si No

Tiene alguno de los siguientes implantes?

Desfibrilador cardioversor Clips, espirales, grapas o stents metalicos para aneurisma Implantes cocleares Estimulador del nervio vago Marcapasos Ninguna de las anteriores

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Medicamentos actuales

Seguro

Historial de tratamiento

Historial de medicamentos anteriores

Citalopram (Celexa)

Escitalopram (Lexapro)

Paroxetine (Paxil)

Fluoxetine (Prozac)

Fluvoxamine (Luvox)

Sertraline (Zoloft)

Venlafaxine (Effexor)

Duloxetine (Cymbalta)

Desvenlafaxine (Pristiq)

Levomilnacipran (Fetzima)

Vilazodone (Viibryd)

Vortioxetine (Trintellix)

Buproprion (Wellbutrin)

Buspirone (Buspar)

Lithium (Eskalith)

Trazodone

Mirtazapine (Remeron)

Selegiline (Emsam)

Adderall

Spravato

Lamictal (lamotrigine)

Depakote (valproate)

Tegretol (carbamazepine)

Abilify (aripiprazole)

Rexulti (brexpiprazole)

Risperdal (risperidone)

Seroquel (quetiapine)

Vraylar (cariprazine)

Zyprexa (olazepine)

Historial de seguridad y terapia

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